And now for something completely different…

Since my parents don’t understand English, I’ve felt obliged to translate an article for them from the Science Based Medicine blog which you can read in its original here. What follows next is my translation to Croatian. It took me a fair amount of time to finish it, so I thought I might as well share it on my blog, if in the future I needed to direct someone else there. Here it goes (bonus at the end):

Koenzim Q10 za srčano zatajenje: medijska galama i znanost

Piše Scott Gavura (20.6.2013. – Science Based Medicine . org)

Može li proizvod koji se prodaje kao dodatak jelu zbilja biti toliko koristan koliko njegovi zagovaratelji tvrde desetljećima? To biste se mogli zapitati u vezi koenzima Q10, prateći nedavne medijske naslove poput ovih:

  • Dodatak/suplement koji diže energiju, a mogao bi PREPOLOVITI broj smrti uslijed srčanih zatajenja, vrišti Daily Mail (drugi najpopularniji britanski tabloid; op. prev.)

  • Službeno je: Koenzim Q10 popravlja stopu preživljavanja uslijed srčanog zatajenja, od “ortomolekularnih” zagovaratelja AOR-a

  • Može li antioksidans-dodatak smanjiti rizik od zatajenja srca?, pita se eMaxHealth

  • Prvi lijek u više od deset godina koji znatno smanjuje mortalitet uslijed srčanog zatajenja, od Live Sciencea

  • Mogu li dodaci/suplementi biti ključ iza drastičnog povećanja stope preživljavanja uslijed srčanih zatajenja?, upitao je WebMD

Ono što je uzrokovalo čitavo ovo uzbuđenje u vezi KoQ10-a jest Q-SYMBIO testiranje, točnije “Efekt koenzima Q10 na bolesnost i smrtnost pri kroničnom zatajenju srca”, prezentirano prošlog mjeseca (vidi datum članka; op. prev.) na konferenciji Europskog udruženja za kardiologiju. Inače bih pričekao da izađe puni članak te ću ga recenzirati ako tada bude moguće, no rezultati su prezanimljivi da bi ih se ignoriralo te ću se stoga odmah pozabaviti studijom i reakcijama – koje su jednako zanimljive proponentima medicine utemeljene na znanosti.

Koenzim Q10 (KoQ10) ima dugu i miješanu povijest ispunjenu obećanjima, ali i razočaranjima. Također poznat kao vitamin Q10, ubikvinon ili ubidekarenon, KoQ10 ustvari nije vitamin, budući da tijelo proizvodi vlastite zalihe. KoQ10 pronalazimo u većini stanica u tijelu, s visokim koncentracijama u srcu, jetri, bubrezima i gušterači. Njegova funkcija čini se da uključuje efekt antioksidansa te sudjeluje u višestrukim metaboličkim procesima. Suplementacija (dodavanje) može podići razinu u krvi mnogo više od ičega što tijelo može proizvesti samo od sebe. Dok su testiranja dosad bila malena i donekle dvosmislena/nejasna, KoQ10 čini se da efikasno tretira rijetke slučajeve manjka/deficijencije koenzima Q10, kao i stanja koja rezultiraju mitohondrijalnom deficijencijom. Barem jedna formulacija KoQ10 odobrena je od strane američke FDA (Uprava za hranu i lijekove; op.) kao tzv. orphan drug (lijek za rijetke bolesti, koji ne mora biti profitabilan da bi zavrijedio financiranje; op.) za liječenje ovih rijetkih poremećaja. Veći dio istraživanja koenzima Q10 (koji je nezanemariv; u originalu je stajao link na službeni popis od 422 strukovne studije, op.) koncentrira se na kardiovaskularne bolesti poput kongestivnog srčanog zatajenja (mislim da to ima veze sa stvaranjem ugrušaka; op.) i angine, no također postoje i ograničena istraživanja njegovog korištenja kod dijabetesa, hipertenzije (povišeni krvni tlak; op.), kroničnog umora i duge liste ostalih tegoba. Najzad, tu je i pitanje njegove korisnosti u sprečavanju mišićne boli izazvane statinima (lijekovima za snižavanje kolesterola; op.), gdje se poanta vrti oko odgovora “možda”. Općenito, veći broj studija je loše dizajniran, s malim uzorcima, što daje mnoge rezultate koji obećavaju, no vrlo malo nedvosmisleno pozitivnih. Ovo nije spriječilo zagovaratelje, pogotovo trgovce suplementima/dodacima, da ga ne promoviraju kao lijek za ama baš sve pa ga čak dodaju i u proizvode poput kozmetičkih. S obzirom na razmjerno dobar sigurnosni profil, KoQ10 je sve ono što bi zagovaratelj suplemenata mogao poželiti: “prirodan” proizvod koji djeluje sigurno i možda zbilja funkcionira.

No, je li KoQ10 uopće suplement? Liniju između suplemenata i terapeutskih lijekova nije tako lako definirati. Vitamine se može tretirati kao lijekove (npr. niacin), a neke se lijekove može preimenovati kao suplemente ukoliko nisu zadovoljili kriterije bazirane na dokazima potrebnima kako bi se lijek odobrio. Prirodne supstance mogu se plasirati na tržište kao suplementi i lijekovi (npr. magnezij) ili samo kao lijekovi (npr. epinefrin). Jasna razdjelnica nije uvijek vidljiva, a varijacije između zemalja mogu biti znatne. Općenito se čini da su one bazirane više na procjenama sigurnosti nego na efikasnosti. Na taj način se djelomično može objasniti široka upotreba koenzima Q10 svuda po svijetu. Vjerojatno je najčešće korišten u Japanu, koji je, usput rečeno, najveći svjetski dobavljač. Tamo se, izgleda, rutinski koristi za kongestivno zatajenje srca, gdje je odobren za ovu svrhu prije skoro 40 godina. Također se koristi u Europi i Rusiji, iako američko i japansko tržište čini i do 85% svjetske potrošnje. Suplement ili lijek, bitno je funkcionira li prilikom evaluacije/procjene prilikom korištenja objektivnih standarda. Zato, opisivanje suplementa poput KoQ10 “alternativnim” ili “komplementarnim” tretmanom za zatajenje srca nije ništa doli korištenje varljive terminologije. Kao što je već rečeno (ne u članku nego na portalu na kojem je ovaj članak objavljen; op.), ne postoji alternativna medicina. Postoji samo medicina, što podrazumijeva tretmane koji dokazano djeluju i tretmane za koje nije dokazano da djeluju ili je dokazano da ne djeluju. Medicina ne može prestati djelovati u konvencionalnom smislu da bi zatim djelovala u nekom “alternativnom” smislu.

Studija

Nije ustanovljeno da KoQ10 pomaže pri zatajenju srca, no manje studije su pokazale poboljšanja pri toleranciji tjelovježbe i drugih mjera, no ne konzistentno (u originalu se nalaze linkovi na 4 studije, jedna pokazuje znatna poboljšanja, druga neznatna, a treća i četvrta ne pokazuju nikakvu razliku naspram grupe kojoj je dan placebo; op.). Uočene koristi možda su uzrokovane prevencijom oksidativne štete (antioksidans) ili nekim drugim mehanizmom koji još nije primijećen. Dosadašnji dokazi sugeriraju da, u najboljem slučaju, KoQ10 može pružiti neku korist pacijentima koji već konzumiraju druge lijekove za zatajenje srca no još osjećaju značajne posljedice bolesti. Trenutna je studija prilično jednostavno dizajnirana, s nečim što djeluje kao smislena i nedvosmislena krajnja točka: ozbiljnija srčana epizoda (MACE) koja uključuje hospitalizaciju uslijed pogoršanja kongestivnog srčanog zatajenja (CHF), kardiovaskularna smrt i kardio-transplantacija. Q-SYMBIO testiranje uključivalo je 17 centara u 8 zemalja te je nasumično odabralo 420 ljudi sa srednje teškim do teškim srčanim zatajenjima u dvije grupe. Prva je uzimala 100 mg koenzima Q10 triput dnevno, a druga placebo. Svi su nastavili uzimati svoje uobičajene lijekove. Pacijenti su u prosjeku imali 31% EF-a (ejection fraction; op.), što nije dobro (normalna vrijednost je 50-65%; op.), a prosječno su imali 62 godine života. Nakon dvije godine:

  • 14% pacijenata na KoQ10 iskusilo je ozbiljniju srčanu epizodu, naspram 25% u placebo grupi (p=0.003)

  • 9% pacijenata na KoQ10 je umrlo, naspram 17% u placebo grupi (p=0.01)

Ovo su izvanredni rezultati za bilo koji tretman, a pogotovo su impresivni ako su pacijenti već bili optimizirani pri svojim medicinskim tretmanima (što nije jasno). I ako su potvrđeni, onda KoQ10 nudi dramatične koristi pacijentima sa srčanim zatajenjem. No, je li efekt stvaran? Iako je činjenica da na meti kritike nemamo cijeli članak, prigovori i zabrinutost već su izraženi:

  • Testiranju je trebalo 10 godina da ga se dovrši, što je dugo za testiranje s dvogodišnjom krajnjom točkom, što sugestira poteškoće pri regrutiranju pacijenata. Testiranje je prvi put opisano prije više od desetljeća.

  • Ne znamo koje su lijekove sudionici uzimali, niti da li bi oni i dalje bili smatrani primjerenima i optimalnima, s obzirom na današnje spoznaje.

  • Smrtnost od 9% godišnje djeluje nisko za ovako bolesnu populaciju.

  • Izvještavanje i dokumentacija o štetnosti (nuspojavama?; op.) nije dobro opisano.

  • Korisnost (korist, korisni aspekt; op.) djeluje neuvjerljivo dobro, a slične korisnosti nisu uočene pri drugim krajnjim točkama, konzistentno, u drugim testiranjima koenzima Q10.

  • Ono što znamo o tome kako bi KoQ10 mogao djelovati nije konzistentno/usklađeno s onim što je viđeno u testiranjima sa statinima kod pacijenata sa zatajenjem srca. Statini smanjuju razinu KoQ10, no ne pogoršavaju CHF (kongestivno srčano zatajenje; op.).

  • U usporedbi s kardiološkim studijama, ovo je maleno testiranje. Nije jasno je li motivirano traženjem razlika u mortalitetu. Malen broj smrti sugerira da se radi o nepreciznim procjenama smanjenja rizika.

Zanimljivo je (zagovornici suplemenata i teoretičari zavjera, molimo zabilježite) da ovo testiranje ima ogroman otisak velikih farmaceutskih kuća. Lista sponzora uključuje Međunarodno udruženje za Koenzim Q10 (propagandna organizacija), Kaneka korporacija iz Osake (proizvođač) i Pharma Nord (distributer) koji prodaju proizvode koji sadrže koenzim Q10. Toliko o starom tropu (stereotipu; op.) da velike farmaceutske kuće potiskuju dijetetske suplemente ili da ne naručuju studije za nešto što ne mogu patentirati. S globalnim tržištem za kemikaliju procijenjenu na 835 milijardi dolara (iz 2009), ne čudi da ima mnogo interesa u proširenju primjene ovog spoja. Sponzorstvo samo po sebi ne poništava studiju, no ono me čini opreznijim pri povlačenju ikakvog zaključka dok cijela publikacija ne postane dostupna i dok ne bude podvrgnuta strukovnoj kritici.

Istražiteljski spin (spin = namjerno izvrtanje činjenica; op.)

Studija još uvijek nije podvrgnuta strukovnoj kritici (peer review), no vodeći istražitelj već zove na masovnu uporabu:

  • Profesor Mortensen kaže: “KoQ10 je prvi novi lijek koji poboljšava stopu preživljavanja pri kroničnom zatajenju srca i trebalo bi ga dodati standardnoj terapiji.”

I nastavlja, opisujući mehanizam djelovanja:

  • “Drugi lijekovi za zatajenje srca blokiraju umjesto da povećavaju stanične procese i mogu imati nuspojave. Suplementacija s koenzimom Q10, koja je prirodna i sigurna supstanca, popravlja deficijenciju u tijelu i blokira opasne metaboličke cikluse pri kroničnom srčanom zatajenju nazvano srcem kojem fali energija.”

Prirodno. Sigurno. Mortensen je očito žestoko potegao iz KoQ10 tetrapaka. A i mogu razumjeti (djelomično) njegov entuzijazam, ako se uzmu u obzir rezultati koje izvještava. No, je li zbilja pronašao Sveti gral za CHF (kongestivno srčano zatajenje; op.) pacijente? Rijetko se desi da jedno jedino testiranje rezultira većom promjenom u medicinskoj praksi. Ako redovito čitate ovaj blog, znat ćete da su mnogi od nas fanovi istraživanja Johna Ioannidisa, pogotovo njegovog rada koji pokazuje da novi i često uzbudljivi znanstveni rezultati rijetko drže vodu pod povećalom, i još važnije, replikacijom/ponavljanjem. Jednostavnije rečeno, većina objavljenih rezultata istraživanja su lažna. Naročito, studije koje nastavljaju rad nekih drugih studija mogu poništiti visoko citirane inicijalne studije. Stoga, jak i neočekivan efekt u jednom testiranju trebao bi izazvati dizanje crvene zastave skepticizma. Replikacija (ponavljanje eksperimenta kako bi se potvrdili ili opovrgnuli prijašnji rezultati; op.) je apsolutno nužna i nije vjerojatno da će kardiolozi poduprijeti KoQ10 dok se to ne dogodi. Tu se ne radi o predrasudi protiv suplemenata, nego o dobroj znanosti na djelu. U slučaju kardiologije i antioksidansa, postoji vrlo dobar razlog za oprez. Kad medijska galama prestigne dokaze, neočekivani štetni učinci mogu nastupiti. Milijuni ljudi su godinama uzimali antioksidirajuće vitamine, misleći da održavaju zdravlje srca, kad su dokazi eventualno pokazali da su oni u najboljem slučaju beskorisni, a u najgorem štetni.

Rizici i štetnost

Koenzim djeluje kao siguran proizvod s malo dokumentiranih štetnih nuspojava. Testiranja konzistentno javljaju da nema znatnih loših posljedica. Najčešća nuspojava koju je moguće kontrolirati je uzdrman želudac, kojeg se može smiriti dijeljenjem preporučene doze na više uzimanja tijekom dana (kao što je i učinjeno u ovoj studiji). Druga mana proizvodu je njegova cijena, koja može biti prilično visoka, iako cijene koenzima Q10 dramatično variraju ovisno o marki proizvođača te postoji nedostatak informacija koji bi pomogao pri sortiranju proizvoda prema načelu najpovoljnije kupnje.

Zaključak

Hoće li KoQ10 preći u rutinski tretman za srčano zatajenje ostaje tek za vidjeti. Q-SYMBIO rezultati su iznenađujuće dobri te, zbog tog razloga, postoji dobra osnova za skepticizam. Povijest medicine je prepuna priča o revolucionarnim studijama koje je zatim nemoguće replicirati/ponoviti. No, usprkos tome, mi iznova ponavljamo iste greške. Kad se nešto čini predobrim da bi bilo istinito, ono gotovo uvijek jest. Dok god Q-SYMBIO studija ne bude objavljena i replicirana, ostat ću skeptičan prema ulozi koenzima Q10 pri liječenju srčanog zatajenja.

Bakrene i magnetske narukvice za artritis

piše Steven Novella (21.10.2009. – Science Based Medicine . org)

Nedavno istraživanje objavljeno u žurnalu “Komplementarne terapije u medicini” ne pokazuje nikakvu korist od bakrenih ili magnetskih narukvica u simptomatskom liječenju artritisa. Iako se radi o relativno maloj studiji, ona naglašava nedostatak dokaza koji bi poduprli ovu industriju tešku više milijardi dolara.

Studija je dvostruko slijepa (što znači da ni testirane osobe ni sprovodioci testa nisu znali kojoj skupini se daje preparat a kojoj placebo, te se na taj način uklanja mogućnost subjektivne pristranosti; op. prev.) i kontrolirana te uključuje 45 sudionika s osteoartritisom. Svaki subjekt je nosio jednu od četiri narukvice – bakrenu, dva tipa magnetske narukvice i jednu demagnetiziranu, u nasumičnom slijedu, svaku po 16 tjedana. Pokazala je da nema razlike između četiriju grupa.

Ovo je tek drugo objavljeno kontrolirano testiranje na bakrene narukvice za artritis. Prvo je iz 1976. koje je pokazalo neke koristi. Zatim nema nijedne objavljene studije (samo prikazi i komentari) u sljedeće 33 godine, do ovog trenutnog istraživanja.

Postoji određen broj istraživanja magnetskih narukvica. Njih je teže interpretirati – primarni problem kod ovih studija je taj što je vrlo teško primjereno “zaslijepiti” sudionike. Jednostavno je prelako otkriti je li narukvica ili druga magnetska naprava zbilja magnetska. Ovaj problem je djelomično moguće ukloniti ako se koriste naprave različite magnetske snage, no čak i onda pacijenti mogu lako otkriti jače magnete.

Jedna studija je otkrila da magnetske narukvice koreliraju (nalaze se u uzajamnoj vezi; op. prev.) s olakšanjem simptoma u slučajevima osteoartritisa koji je zahvatio kuk i koljeno/a. Autori su zaključili:

  • “Nejasno je da li su za ovakve rezultate odgovorni specifični ili nespecifični (placebo) efekti.”

Uistinu nejasno. Ono što ovo istraživanje ustvari pokazuje jesu poteškoće pri eliminiranju placebo efekta iz ovih studija. Nema skoro nikakve plauzibilnosti (uvjerljivosti; op. prev.) u tvrdnji da magnetske narukvice pomažu pri liječenju artritisa koljena – narukvice su naprosto preudaljene. Nijedan od pretpostavljenih mehanizama prema kojima bi statični magneti trebali funkcionirati nije se isplatio – oni ne utječu na protok krvi niti na upale. Većina statičnih magneta čak ni ne penetrira do ciljanog tkiva, a u tom slučaju magneti nisu nigdje ni blizu ciljanog tkiva.

Studije koje koriste magnetske proteze i obloge također su problematične jer proteze i oblozi sami po sebi mogu imati značajne učinke.

Nedavni sistematski prikaz statičnih magneta pri tretiranju boli zaključio je:

  • Dokazi ne podupiru korištenje statičnih magneta pri ublažavanju boli te se stoga magneti ne mogu preporučiti za efikasan tretman. Kod osteoartritisa nema dovoljno dokaza za isključenje klinički važne koristi, što stvara priliku za daljnja istraživanja.

Potrošači koji koriste ovakve proizvode plijen su svih ovih placebo efekata, uz dodatne, poput regresije na prosjek (ja bih ovo preveo kao spontanu regresiju, ali radije se držim točnih riječi u članku; op. prev.). Artritis, poput mnogih bolesti, jača i slabi. Ljudi češće traže tretman kad su im simptomi loši te u vrijeme kad je statistički vjerojatno da će se oni popraviti na prosječnu jačinu. Ovu regresiju na prosječnu jakost lako se interpretira kao odgovor na koji god tretman je započet u vrijeme dok su simptomi bili najgori.

Dakle, ono što imamo jesu serija neuvjerljivih tvrdnji, negativni ili nedovoljni dokazi te kliničke okolnosti u kojima je samozavaravanje vjerojatno. Ovo se nadovezuje na više od milijardu bespotrebno utrošenih dolara u zdravstvu.

Moramo se suočiti s činjenicom da se ovo dešavalo i da će se nastaviti dešavati u odsustvu adekvatne regulacije – javnost će tratiti novce na beskorisne terapije, dok joj se pažnja i resursi odvraćaju od efikasnijih intervencija ili čak na neke neznanstvene intervencije koje mogu biti izravno štetne.

Također, industrija ne dobiva nikakav poticaj da ulaže vrijeme i novac u kvalitetne studije kad to ne mora. Trgovci bakrenim narukvicama desetljećima su zadovoljno radili svoj posao bez istraživanja vlastitih tvrdnji.

Usto, za većinu novih tvrdnji vezanih uz zdravlje pokazat će se da su lažne. Što je niža prijašnja vjerojatnost (po definiciji) veća je vjerojatnost da su tvrdnje lažne. Dakle, širom spektra prilično je velik rizik i trošak za proizvode s neprovjerenim ili sumnjivim tvrdnjama, te jako malo koristi.

Advertisements

About bifutake

Visit my blog for more details.
This entry was posted in Uncategorized and tagged , , , , , , , , . Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s